28 九月, 2006
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关键词 妊娠 肝内胆汁淤积症 护理
妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）,又称特发性妊娠黄疸，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。是近几年来导致围产儿死亡主要原因之一，且发病率呈上升趋势，文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%（1），羊水混浊发生率为25%-43.9%(2)(3) ，故加强ICP病员的临床护理，降低围产儿死亡率是产科护理领域的一项重点工作之一。本文现将本院自1988年初至1999年10月期间收治的ICP患者 53例的临床分析和护理报告如下：
1、临床资料与方法
1．1 一般资料
自1988年1月至1999年10月收治的 ICP患者53例，平均年龄27岁；分娩孕周平均37+3 W，初产妇47例，占88.68%左右；经产妇6例，占11.32%；主诉孕期出现皮肤搔痒并实验室检查符合诊断者46例，占86.79%；无自觉症状，实验室检查符合ICP诊断者7例，占13.21%；53例患者孕期二对半均（－）。其中阴道分娩3例（包括产钳助娩1例），占5.66%；剖宫产分娩50 例，占94.34%；自然早产6例，早产率11.32%；干预早产（因胎儿宫内窘迫）9例，占16.98%；产后出血1例（该患者合并血小板减少，中度贫血），占1.89%。
1. 2 主要实验室检查及结果（见表1和表2） 表1 妊娠期主要实验室检查及结果
检测项目 检测例数(例) 异常例数
表2 产后十天内的主要实验室检查及结果
分析ICP患者的实验室检查结果：由于ICP患者肝小叶中央区毛细血管内胆汁淤积引起发病，病因尚在研究中，有学者认为与遗传有关。由于血清胆汁酸孕期均有明显升高，故使肝脏损害，使肝酶指标升高，如谷丙转氨酶轻度升高以及其他相应指标变化；但是产后从所查病例中反应，血清胆汁酸、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等相关指标均有明显下降并趋向正常范围 。
1.3 ICP患者的妊娠结局分析
1．3．1 ICP患者分娩时羊水污染情况资料（见表3）
53例病例共58名新生儿（5例为双胎），死胎1例（由外院转入我院），活产新生儿57名，平均体重2759克。
表3 57名新生儿羊水污染情况分析
分析上表主要由于胎盘组织也有胆汁沉积，引起胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧。
1．3．2 53例ICP患者分娩时新生儿（57名）Apgar评分资料（见表4）
表4 53例ICP患者分娩时新生儿（57名）Apgar评分资料
1．4 方法
回顾性资料分析
2、临床护理
ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的本职工作。
2．1 针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
2．1．1 焦虑
焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒（本文皮肤搔痒者达86.79%），皮肤搔痒率明显高于Lunzer 报道的48%[4]。皮肤搔痒一般出现在孕中晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑（5）。可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2．1．2 自责、自悲
从表1反应，由于 ICP患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎。同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。此时需要护士运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解（通过表1和表2可以反应），增强患者的自信心。
2．1．3 紧张、担忧
由于文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%（1），（本文自然早产率11.32%），产时出现羊水混浊发生率为25%-43.9%(2)、(3)。（本文达50.88%），孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
2．2 妊娠期的护理特点
2．2．1 及时、准确地落实激素治疗
本院对于ICP药物治疗，除给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除搔痒症状，改善肝功能（6），孕周较小时及时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。
2．2．2 积极主动的母胎监护
由于ICP会造成早产，胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。作为一名护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护，B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
2．3 分娩期的护理特点
2．3．1 ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作，本文由于抢救及时无一例发生新生儿死亡。
2．3．2 对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察，和持续的母儿监测，一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
2．4 产褥期的护理特点
2．4．1 防止产后出血
由于文献报道产后出血率高达12.6%（3）、（7） ，所以及时有效地使用催产素，术前预防性的维生素K110-20mg/d，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。由于本院采取了正确的措施，故产后出血率仅1.89%，且该患者同时合并血小板减少。
2．4．2 回乳护理
根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷乳房1次/日，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。
2．4．3 新生儿的护理特点
从表3和表4反映出ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高，故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应护理措施。如：新生儿窒息者的护理、羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理、早产儿的护理，及时有效的抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时作心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%-40%)；缓慢有效的补液输入(维持3-5ml/h输液泵维持)；循序渐进的喂养护理；恰当舒适的保暖工作等等，所有这些及时到位的护理，明显降低围产儿的死亡率。本文除带入一例死胎外，无新生儿死亡。
3、小结：
通过护理人员对ICP患者有效的临床护理，医护间的积极配合，真诚地护患交流和支持，使ICP患者早产率、产后出血率以及围产儿死亡率得到了明显降低。同时，本文通过回顾性的总结，不仅加深专科理论新知识的掌握，而且可以拓宽护理人员的思路,同时更懂得整体的、动态的、个体化的为患者提供更全面、更完善地ICP患者的护理，保证母婴安康。
27 九月, 2006
小凤同学今日动身去成都，格聂登山考察活动正式开始
MMD，以为他还在吉隆坡卖电梯呢，哪里想到原来今晚又要到成都happy了。电话里那个踌躇满志的劲头，和掩饰不住的喜悦，好像又抱了个儿子似的。
- 26晚：成都
- 28日晚：四川甘孜自治州理塘县
- 29日：冷古寺/BC 4300M
- 30日：C1 5300M
- 1日：C2 5800M
- 2 日： summit 6203M
- 3日：喇嘛亚/ 章纳乡
- 5日：成都
- 6日：上海
（以上为计划行程，由于天气等不确定因素，可能稍有延迟）
特别声明：我是小凤和互联网此次考察活动的(特别）“顾问联络人”，负责一切就登山事宜相关信息的联络和发布。如果你想了解他们登山的最新进展情况，可以直接联系我。如果，你关心的是小凤的三围（真没出息啊）或者其它比较私人的数据，请联系蝴蝶^^
请关注utblog，我会及时在这里发布有关消息。
预祝2006年度的这次格聂登山考察活动平安顺利，成功圆满。
26 九月, 2006
消息：一条短信引来牢狱之灾
《沁园春.彭水》
马儿跑远，伟哥滋阴，华仔脓包。
看今日彭水，满眼瘴气，官民冲突，不可开交。
城建打人，公安辱尸，更那堪白云中学，空中楼阁，生源痛失，老师外跑。
虎口宾馆，尽落虎口，留得沙坨彩虹桥。
俱往也，当痛思痛，不要骚搞！
诽谤领导同志“搔搞”，就是恶搞，抓起来，关一阵子再说！
24 九月, 2006
这样的一个人，领导人民取得独立，获得巨大威望，却能自始至终自觉维护国家利益高于一切个人权力、党派之争的高尚准则，“在君主权力盛行的18世纪，否定了至高无上的君主权力和世袭制度”，主持制宪，确立美国的共和政体。确实值得我们尊敬和学习。
可惜，文中关于执政部分的篇幅短了点。
